UP Teachers Maternity Leave Form | प्रसूति कालीन अवकाश आवेदन पत्र (Auto-Fill & Print)

Form1 (Maternity Leave App)

आवेदिका व विद्यालय का विवरण

आवेदिका का नाम:

पद का नाम:

विद्यालय का नाम:

विकास खण्ड:

जनपद: आजमगढ़उन्नाव रामपुरप्रयागराज

प्रथम नियुक्ति तिथि व जनपद:

जन्मतिथि:

वर्तमान पद ग्रहण तिथि:

शिशु विवरण

शिशु क्रम: प्रथम शिशुद्वितीय शिशु

बच्चों की संख्या:

Child 1 Details:

नाम:

DOB:

आयु:

Child 2 Details (Optional):

नाम:

DOB:

आयु:

अवकाश विवरण

वांछित अवकाश (से):

वांछित अवकाश (तक):

कुल दिन:

पूर्व अवकाश (यदि हो):

(1) से:

तक:

(2) से:

तक:

(3) से:

तक:

(4) से:

तक:

विद्यालय स्टाफ सांख्यिकी

छात्र संख्या:

कार्यरत शिक्षक:

शिक्षामित्र:

अनुदेशक:

अवकाश पर गए शिक्षक:

1. नाम:

पद:

प्रकार:

से:

तक:

2. नाम:

पद:

प्रकार:

से:

तक:

सम्पर्क विवरण

अवकाश अवधि में पता:

मोबाइल नम्बर:

प्रपत्र तिथि:

दिनांक:- को जारी

प्रसूति कालीन अवकाश हेतु आवेदन पत्र

1. आवेदिका का नाम

2. पद का नाम

3. कार्यरत विद्यालय का नाम

4. विकास खण्ड जनपद

5. सेवा में प्रथम नियुक्ति तिथि व जनपद

6. जन्मतिथि

7. वर्तमान पद कार्यभार ग्रहण तिथि

फोटो

8. प्रथम शिशु/द्वितीय शिशु

9. आवेदिका के बच्चों की संख्या

विवरण

क्र०सं०	बच्चों का नाम	जन्मतिथि	आयु
1.
2.

10. वांछित अवकाश की अवधि दिनांक से तक कुलदिन

11.

उपरोक्त श्रेणी के अवकाश का पूर्व में उपयोग किया गया है तो उसका विवरण-

(1) दिनांक सेतक, (2) दिनांक सेतक,

(3) दिनांक सेतक, (4) दिनांक सेतक।

12. विद्यालय में कुल छात्र संख्या

13. विद्यालय में कुल कार्यरत शिक्षक (आप सहित) शिक्षामित्र अनुदेशक

14. अवकाश अवधि में यदि कोई शिक्षक / शिक्षिका अवकाश पर है तो उसका विवरण-

क्र०सं०	नाम	पदनाम	अवकाश का प्रकार	कब से	कब तक
1.
2.

15. अवकाश की अवधि में पता

16. मोबाइल नम्बर

आवेदिका के हस्ताक्षर दिनांक सहित

नाम

पदनाम

विद्यालय

विकास क्षेत्र

प्रधानाध्यापक/इ०अ० द्वारा संस्तुति

प्रमाणित किया जाता है कि आवेदिका द्वारा दिया विवरण विद्यालय/ब्लाक कार्यालय स्तर पर उपलब्ध अभिलेखों के अनुसार सत्य है। संगत शासनादेशों की शर्तो के अनुरूप दिनांक से तक आवेदित अवकाश / औसत वेतन पर अवकाश देय तथा अनुमन्य है तथा महिला कर्मी के अवकाश संस्तुति सहित अग्रसारित है।

प्र०अ० के हस्ताक्षर मोहर सहित

नाम

विद्यालय

विकास खण्ड

(यदि आवेदन कर्ता प्र०अ०/इ०अ० के पद पर
है तो जिसे चार्ज दिया जा रहा है
उसका विवरण एवं हस्ताक्षर)

खण्ड शिक्षा अधिकारी के हस्ताक्षर मोहर सहित

नाम

विकास खण्ड

जनपद, ।