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अवकाश हेतु आवेदन पत्र (UpShiksha Format)

दिनांक DD/MM/YYYY, DD-MM-YYYY या DD.MM.YYYY में भरें। अवधि और कुल दिन अपने-आप अपडेट होंगे।

👤 आवेदक की जानकारी

आवेदक का नाम

पदनाम

EHRMS कोड

मोबाइल नंबर

निवास का स्थान

विद्यालय (मोहर हेतु)

ब्लॉक (मोहर हेतु)

जिला (मोहर हेतु)

जन्मतिथि

प्रथम नियुक्ति तिथि

🏫 अवकाश का विवरण

कुल छात्र संख्या

कुल अध्यापक

अवकाश पर गए अध्यापक

संदर्भ सं. व EHRMS

मांगे जा रहे अवकाश का प्रकार

दिनांक (कब से)

दिनांक (कब तक)

कुल दिन (Auto)

दोनों तिथियाँ भरने पर कुल दिनों की संख्या समावेशी रूप से निकाली जाएगी।

वर्ष में कितनी बार लिया

✍️ प्रधानाध्यापक / प्रभारी की आख्या

प्र०अ०/प्रभारी का नाम

पद

अन्य विशेष टिप्पणी

बेसिक शिक्षा परिषद, उत्तर प्रदेश

ऑनलाइन अवकाश हेतु आवेदन पत्र

खण्ड 1 : कर्मचारी विवरण

1. आवेदक/आवेदिका का नाम: 2. पदनाम:

3. EHRMS CODE (मानव संपदा कोड): 4. कार्मिक का मोबाइल नंबर:

5. अवकाश की अवधि में निवास का स्थान:

6. जन्मतिथि: 7. प्रथम नियुक्ति तिथि:

8. विद्यालय का नाम: 9. विकास क्षेत्र का नाम:

नवीनतम
पासपोर्ट साइज
फोटो हेतु
स्थान

विद्यालय विवरण

10. विद्यालय की कुल छात्र संख्या: 11. विद्यालय में कुल अध्यापकों की संख्या:

12. कुल अवकाश पर गए अध्यापकों की संख्या: 13. अवकाश पर गए अध्यापकों के अवकाश संदर्भ संख्या व मानव संपदा कोड:

पूर्व उपभोग किये गए अवकाशों का विवरण

अवकाश का प्रकार	उपभोग किए गए दिनों की संख्या	दिनांक (कब से)	दिनांक (कब तक)	मानव संपदा पोर्टल पर अवशेष बैलेंस
चिकित्सा अवकाश
बाल्य देखभाल अवकाश
गर्भपात अवकाश
प्रसूति अवकाश
अवैतनिक अवकाश
अर्जित अवकाश

सबसे बड़े जीवित संतानों का विवरण

क्रम सं०	संतानों के नाम	जन्मतिथि	आधार संख्या / जन्म प्रमाण पत्र संख्या	आयु (वर्षों में)
1.
2.

वर्तमान अवकाश हेतु अनुरोध

मांगे जा रहे अवकाश का प्रकार:

अवकाश की अवधि - दिनांक (कब से): दिनांक (कब तक): कुल दिनों की संख्या:

वर्तमान वर्ष में कितनी बार अवकाश लिया गया है:

शपथ पत्र / घोषणा पत्र

मैं घोषणा/प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपरोक्त क्रमांक 1 से 13 तक की समस्त सूचनाएँ मेरी जानकारी में सत्य हैं। इसमें किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं गया है। सभी सूचनाओं के मूल प्रमाण पत्र मेरे पास उपलब्ध हैं, जिन्हें कभी भी आवश्यकतानुसार मेरे द्वारा प्रस्तुत कर दिया जाएगा।

दिनांक:

स्थान:

शपथ पत्र / घोषणा पत्र
प्रधानाध्यापक की संस्तुति / आख्या

प्र०अ० / प्रभारी का नाम: पद: दिनांक:

विद्यालय की कुल छात्र संख्या: विद्यालय में कुल अध्यापकों की संख्या:

कुल अवकाश पर गए अध्यापकों की संख्या: अवकाश पर गए अध्यापकों के (अवकाश संदर्भ संख्या व मानव संपदा कोड):

प्र०अ०/ प्रभारी के द्वारा अन्य विशेष टिप्पणी:

आवेदक के हस्ताक्षर

प्र०अ०/प्रभारी के हस्ताक्षर व मुहर