महाराणा प्रताप | Maharana Pratap

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TR Vivek Kumar

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अवकाश का प्रकार चुनें (Select Leave Type): प्रसूति / गर्भपात अवकाश (Maternity / Abortion Leave) बाल्य देखभाल अवकाश (Child Care Leave - CCL)

01. आवेदक एवं विद्यालय का विवरण

1. आवेदिका का नाम एवं पदनाम

2. आन लाइन सेवापंजिका का क्रमांक (e-HRMS)

3. विद्यालय का नाम एवं विकास क्षेत्र

4. जन्म तिथि

प्रथम नियुक्ति तिथि

5. परिवीक्षा अवधि पूर्ण करने की तिथि

6. निवास का पता

7. अवकाश की अवधि में पता

8. मोबाईल नं०

ईमेल

02. अवकाश का विवरण एवं साक्ष्य

9. प्राधिकृत चिकित्सक का प्रमाण पत्र- (पूर्व व पश्चात के चिकित्सा जाँच साक्ष्यों सहित) 9. बाल्य देखभाल अवकाश लिये जाने का कारण-अभिलेखीय साक्ष्यों सहित (बच्चें की परवरिश/परीक्षा/बीमारी)

10. अवकाश की आवश्यकता कब से (दिनांक)

कब तक (दिनांक)

03. बच्चों का विवरण (क्र० 11)

क्र०	बच्चे का नाम	जन्म तिथि	जन्म प्रमाण पत्र का क्रमांक व तिथि	जारी करने वाले अधिकारी का पदनाम

04. सेवाकाल में उपभोग किये गये समस्त प्रसूति/गर्भपात अवकाश का विवरण सेवाकाल में उपभोग किये गये समस्त बाल्य देखभाल अवकाश का विवरण (क्र० 12)

क्र०	दिनांक - कब से	दिनांक - कब तक	दिनों की संख्या	स्वीकृति आदेश का क्रमांक व तिथि	स्वीकृत कर्ता का पदनाम

05. बाल्य देखभाल अवकाश (CCL) अतिरिक्त जानकारी

13. उपभोग किये गये समस्त बाल्य देखभाल अवकाश के दिनों का कुल योग

14. बाल्य देखभाल अवकाश के अवशेष दिनों की संख्या

06. विद्यालय/स्टाफ विवरण (प्रधानाध्यापक आख्या हेतु)

पंजीकृत छात्र संख्या

कार्यरत - स०अ०

प्र०अ०

शि०मि०

अनुदेशक

वर्तमान में विद्यालय से अवकाश पर रहने वाले अध्यापक की संख्या व प्रकार

प्रधानाध्यापक की अभ्युक्ति/संस्तुति

संस्तुति (BEO) कुल दिन (Auto-Calculated)

↓ PRINT PREVIEW LAYOUT (A4 PORTRAIT - 1 PAGE) ↓

प्रसूति/गर्भपात अवकाश हेतु प्रार्थना पत्र बाल्य देखभाल अवकाश हेतु प्रार्थना पत्र

खण्ड शिक्षा
अधिकारी
द्वारा प्रमाणित फोटो

1.

आवेदिका का नाम एवं पदनाम

2.

आन लाइन सेवापंजिका का क्रमांक

3.

विद्यालय का नाम एवं विकास क्षेत्र

4.

जन्म तिथि

प्रथम नियुक्ति तिथि

5.

परिवीक्षा अवधि पूर्ण करने की तिथि

6.

निवास का पता

7.

अवकाश की अवधि में पता

8.

मोबाईल नं०

ईमेल

9.

प्राधिकृत चिकित्सक का प्रमाण पत्र- (पूर्व व पश्चात के चिकित्सा जाँच साक्ष्यों सहित) बाल्य देखभाल अवकाश लिये जाने का कारण-अभिलेखीय साक्ष्यों सहित (बच्चें की परवरिश/परीक्षा/बीमारी)

10.

अवकाश की आवश्यकता कब से कब तक दिनांक

से

तक

11.

सबसे बड़े प्रथम दो जीवित बच्चों का विवरण (जन्म प्रमाण पत्र संलग्न करें)

क्र०सं०	बच्चे का नाम	जन्म तिथि	जन्म प्रमाण पत्र का क्रमांक व तिथि	जारी करने वाले अधिकारी का पदनाम

12.

सेवाकाल में उपभोग किये गये समस्त प्रसूति/गर्भपात अवकाश का विवरण सेवाकाल में उपभोग किये गये समस्त बाल्य देखभाल अवकाश का विवरण

क्र०सं०	दिनांक -कब से	दिनांक -कब तक	दिनों की संख्या	स्वीकृति आदेश का क्रमांक व तिथि	स्वीकृत कर्ता का पदनाम

13.

सेवाकाल में उपभोग किये गये समस्त बाल्य देखभाल अवकाश के दिनों का कुल योग

14.

बाल्य देखभाल अवकाश के अवशेष दिनों की संख्या

घोषणा

मैं घोषणा करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी पूर्ण जानकारी के अनुसार सत्य एवं सही है। कोई तथ्य गोपन नहीं किया गया है। यदि कोई तथ्य गोपन पाया जाता है तो आवेदिका स्वंय व्यक्तिगत रूप से जिम्मेदार होगी।

आवेदिका के हस्ताक्षर
पदनाम व दिनांक सहित

विद्यालय की पंजीकृत छात्र संख्या कार्यरत- स०अ० प्र०अ० शि०मि० अनुदेशक
वर्तमान में विद्यालय से अवकाश पर रहने वाले अध्यापक/अध्यापिकाओ की संख्या व अवकाश का प्रकार

प्रधानाध्यापक की अभ्युक्ति/संस्तुति

(प्र०अ० हस्ताक्षर, पदनाम व दिनांक)

संस्तुति प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि संगतशासनादेश की शर्तों के अनुरूप दिनांक से तक कुल दिन आवेदित अवकाश/औसत वेतन पर अवकाश देय तथा अनुमन्य है तथा महिला कर्मी की सेवा पुस्तिका मय अवकाश लेखा संलग्न कर पूर्ण संस्तुति सहित अग्रसारित हैं।

खण्ड शिक्षा अधिकारी
विकास क्षेत्र ........................

नोट- आवेदन के प्रत्येक कॉलम पूर्ण करना एवं साक्ष्यों पर हस्ताक्षर करना अनिवार्य है।